DIAGNOSE METHOD
5 Why（五个为什么）
FIVE WHYS沿一条因果链追问，直到找到可控制的系统原因。
什么时候该用，什么时候别用？
- 事故链条较短且事实可还原
- 重复出现的流程或质量问题
- 需要从个人失误走向系统改进
- 存在多个并行原因却只追一条线
- 用追问逼迫某个人背责
5 Why（五个为什么）的具体操作步骤
按顺序完成；每一步都要留下可以复查的文字或证据。
- 01
从具体事件开始
以时间、对象和影响描述事实，不从“团队不负责”开始。
发生了什么可验证事件？
- 02
逐层问为什么
每一层答案必须由记录、观察或复现支持。
是什么机制直接造成上一层？
- 03
必要时分叉
当答案包含“并且”或存在多个必要条件，画出分支。
是不是还有另一个条件共同作用？
- 04
停在可控根因
选择能被改变、改变后能降低复发概率的系统因素。
针对它的措施能防复发吗？
跟着一个例子完整走一遍
原始问题
生产数据库被错误删除。
- 1
为什么删除？脚本连接了生产环境。
- 2
为什么能连接？环境变量默认指向生产。
- 3
为什么默认生产？脚本模板没有安全默认值。
- 4
为什么未被拦截？缺少环境确认和高危操作审批。
得到的结论
措施从“提醒工程师小心”升级为默认测试环境、生产身份隔离、二次确认和审计。
复制后直接填写
第一次不用追求完美，先把空白处填出来，再根据证据修改。
事件：【】
Why 1：【直接原因 / 证据】
Why 2：【上游机制 / 证据】
Why 3：【系统条件 / 证据】
分叉原因：【】
可控根因：【】
防复发措施：【】看似在用，其实容易用错
- 每层都是猜测，没有证据
- 把“人不小心”当作最终答案
- 为了凑五次越问越抽象